三高族的救星HEALTHY DIET - 部落格

台灣國民健康局的資料分析

8/8/2020

大部分西方國家官方飲食指引倡導減少脂肪（低於總卡路里的30%），建議碳水化合物佔每日總卡路里的45％至65％。這些飲食指南是養老院和醫院病房菜單的基礎，故醫護人員都按照此指引在餵食老年人。台灣的飲食指南也跟著美國在走，故跟美國一樣肥胖，三高人口逐漸在升高。台灣國民營養健康狀況變遷調查（2013-2016）結果如下：
兒童、青少年、成人在三大營養素的攝取範圍為蛋白質提供熱量 15-17%、脂肪為 24-32%、醣類為 50-59%，其中各性別、年齡別的蛋白質佔熱量百分比都很穩定，維持在 16%上下，唯隨著年齡上升，脂肪攝取量逐漸減少，醣類攝取量則稍微增加 (見圖 3.4.3)。

醣類攝取量逐漸增加的結果就是三高（代謝症候群）的比例漸漸上升。調查（2013-2016）結果顯示19歲以上男性的 34.8%，女性的 25.9% 有代謝症候群！從圖片可見，比前兩次調查有上升的趨勢。
近年來營養學已有重大進展。例如，在2018年，澳大利亞糖尿病協會聲明，有可靠的證據表明，減少碳水化合物攝取可以安全有效地降低血糖濃度，減輕體重和管理心臟病風險因素，如高膽固醇和高血壓。此外，2019年美國糖尿病協會和2020年加拿大糖尿病協會都認可低碳水化合物飲食作為可行選擇，以控制血糖和減少第二型糖尿病患者用藥量。
限制飲食中的碳水化合物是一種簡單且安全的措施，可快速改善血糖控制，可在醫療或家庭環境中與常規護理措施同時實施。
所謂的低碳水化合物飲食就是每天攝取的食物裡頭醣類只有 50～150公克的飲食。詳細的指引可以看本網站的內容。

降壓治療能否將心血管疾病的風險恢復到理想狀態？

8/7/2020

觀察性研究表明，在調整了心血管疾病（CVD）危險因素後，在達到相同血壓的情況下，接受高血壓藥物治療的患者似乎仍比不需要高血壓藥物治療的民眾俱有更高的 CVD 風險。此外，沒有數據可解釋為什麼用藥物將血壓降低至理想程度不能恢復 CVD 風險。現有的隨機取樣臨床試驗數據無法回答該問題，因為研究僅針對臨床血壓升高的患者和短期併發症。
美國研究人員使用了來自2個大型觀察性研究的數據：CARDIA 和 MESA。
由國家心臟，肺和血液研究所（NHLBI）贊助的 CARDIA 研究是一項多中心縱向研究，由 5115名年齡 18至30歲的黑白男女在1985-1986年進行基線調查（Y0），當時他/她們都沒有 CVD。在排除那些缺少數據的人之後，仍有3164名參與者可以進行分析。
另一個也是由 NHLBI 贊助的多民族動脈粥樣硬化研究（MESA），由6814位白人（38％），黑人（28％），西班牙裔（23％）和中國人（12％）男性和女性組成，在基線時（2000-2002年），年齡45至84歲，都無 CVD。排除那些缺少數據的人後，用於分析的樣本為 5798人。
討論
這項研究的結果表明，在研究開始時年齡 ≥50歲的 MESA 參與者中，血壓控制良好的（<120 / <80 mm Hg）高血壓病人，在接下來的 9.5年中發生 CVD事件的風險仍然是不需要治療就血壓正常的參與者的兩倍。
CARDIA 結果表明，通過左心室肥大，腎功能和冠狀動脈鈣化測量，血壓用藥物控制良好的中年人比不需藥物治療就理想血壓的人具有更長的高血壓暴露時間，並且器官損害的風險明顯更高。他們甚至在平均血壓低於診斷高血壓的標準值的人群中也觀察到了這些發現。
佛雷民航（Framingham）心臟研究，社區中的動脈粥樣硬化風險（ARIC）和心血管健康研究（CHS）均表明，在相同的血壓值，服用降壓藥的人發生 CVD 和死亡的風險比不需要服用藥的人更高。

參考文獻
Can Antihypertensive Treatment Restore the Risk of Cardiovascular Disease to Ideal Levels?

代謝症候群在新冠病毒大流行中扮演的角色

8/4/2020

  截至2020年5月30日，疾病控制與預防中心報告說，在COVID-19病例中，兩種最常見的共病是心血管疾病（32％）和糖尿病（30％）。有共病的患者住院率（45.4％）比沒有共病的患者（7.6％）高出六倍。報告有共病的患者死亡率（19.5％）是沒有共病的患者（1.6％）的12倍。英國的 COVID-19重症患者三分之二是超重或肥胖。在意大利，死亡病例的99％是有共病患者，例如高血壓，糖尿病和心臟病。這些共病被統稱為代謝症候群，與免疫功能受損有關，甚至更嚴重的症狀和併發症容易發生。
     導致代謝症候群的病理生理學的主要因素是胰島素阻抗 (Insulin resistance)，胰島素阻抗的定義為對胰島素（調節血糖濃度的激素）的生物學反應變差的情況。血糖失調在炎症和呼吸系統疾病中扮演重要角色。一項針對有第2型糖尿病的COVID-19患者的研究表明，血糖控制良好的患者後果要好於血糖控制較差的患者。具體而言，與血糖控制不佳的（血糖波動超過180mg/dL）相比，血糖控制得好（血糖波動在 70.2 - 180mg/dL 以內）的患者住院期間需要特殊處置的併發症，主要器官損傷和全因死亡率都較少。
     決定血糖濃度，最重要的因素是飲食碳水化合物攝取量，也就是說，精緻的碳水化合物，澱粉，砂糖，葡萄糖攝取量。然而，大部分西方國家官方飲食指引倡導減少（低）脂肪，高碳水化合物飲食，這會加重高血糖。這些飲食指南是養老院和醫院病房菜單的基礎，這些地方是代謝症候群合併Covid-19 的病人在恢復和喘息的場所。
人們一直不願接受低碳水化合物飲食的好處，這主要是因為與官方飲食指南相抵觸，該指南建議碳水化合物佔每日總卡路里的45％至65％，但近年來已有重大進展。例如，在2018年，澳大利亞糖尿病協會聲明，有可靠的證據表明，減少碳水化合物攝入可以安全有效地降低血糖濃度，減輕體重和管理心臟病風險因素，例如高膽固醇和高血壓。此外，2019年美國糖尿病協會和2020年加拿大糖尿病協會都認可低碳水化合物飲食作為可行選擇，以控制血糖和減少第二型糖尿病患者用藥量。
限制飲食中的碳水化合物是一種簡單且安全的措施，可快速改善血糖控制，可在醫療或家庭環境中與常規護理措施同時實施。儘管 COVID-19 的病理生理學是多因素的，但胰島素阻抗是代謝功能受損的最強決定因素之一。由於88％的美國成人在代謝方面不健康，因此其對 COVID-19 感染嚴重程度的影響可能很重大。
以上文章從2020年英國醫學雜誌翻譯。

如果你有脂肪肝，有沒有關係？

8/1/2020

20年前腸胃科醫師或許會告訴你：肝包油而已，這沒關係。如今很多研究都顯示有脂肪肝的人未來罹患第二型糖尿病的機率是沒有脂肪肝的人的約5倍之高。根據「雙循環假說」(Twin Cycle Hypothesis)，有胰島素阻抗的人吃太多澱粉類的話，多餘的能量就被轉換為脂肪存在內臟（包括肝）。胰臟為了應付過多的澱粉攝取，必須分泌很多胰島素以降低血中葡萄糖，然後把多餘的葡萄糖轉換成脂肪。如果不改變生活習慣，5～10年後，胰臟也跟肝一樣充滿了脂肪，故無法分泌足夠的胰島素。這時候，第二型糖尿病就出現了。所以有學者說：脂肪肝如果造成肝功能異常的話，就是在呼喚，求救。如果不理睬，你就準備吃一輩子的糖尿病藥。所以超音波檢查發現脂肪肝的話，千萬要仔細查看看是否有三高。做一下成人健檢吧。
如果你對第二型糖尿病的病程發展有興趣的話，可以看以下文章。裡面有詳細說明雙循環假說。減重對第二型糖尿病病人的影響。

指導美國飲食指南的科學報告：科學嗎？

7/30/2020

美國飲食指南對美國公民以及大多數西方國家的飲食有很大的影響，那麼為什麼支撐美國政府飲食指南的專家報告卻沒有考慮所有相關的科學證據？ Nina Teicholz 在 2015 年英國醫學雜誌（BMJ）寫了一篇報告引發很多爭議。來自世界各地的180位研究人員和科學家以及他們的研究生簽署了一封信，試圖撤回以上文章。整整一年的戰鬥之後，該文章得以倖存，並進行了精確的更正，但這些更正沒有影響到文章中的任何關鍵指控。
以下是該文章中摘出來的重點：
BMJ 的一項調查發現，作為 2020年版《美國人飲食指南》的基礎的專家報告在回顧關鍵的題目時把很多相關的科學文獻忽略掉，因此有可能產生誤導性的畫面。此動作表明寫此報告的委員會不願考慮任何與過去35年營養建議相矛盾的證據。
該指南每五年發布一次，對美國人的飲食有重大影響，決定營養教育，食品標籤，美國國立衛生研究院的政府研究優先順序以及每年美國的約四分之一的人在使用的公共飲食計劃。該指南於1980年首次發布，也影響了全球營養政策，大多數西方國家隨後也採納了類似的建議。
該指南基於飲食指南諮詢委員會的報告，該委員會由11至15名專家組成，這些專家負責審查有關最佳和最新科學的知識，以提出既能促進健康又能抗擊疾病的營養建議。該委員會的最新報告已於2019年 2月2日發布，目前正在接受政府的衛生和農業機構的審查，將在秋季最終確定飲食指南。
對今年報告的關注是前所未有的，提交了約 29000 份公眾意見，而2010年僅為 2000份。最近幾個月，隨著政府官員將科學報告轉化為指南，國會也有關注。2019 年 6月，國會提出了一項要求，即飲食指引必須完全基於“強大”科學證據，並且必須將重點放在營養問題上，而不考慮持續性。其他有爭議的話題包括新提議的減少糖和紅肉的攝取。
BMJ 還發現，該委員會的報告使用了虛弱的科學標準，從而扭轉了政府最近為加強科學審查程序所做的努力。這種倒退現象似乎使報告容易受到內部偏見和外部議程的影響。 2015年的報告指出，委員會在大多數分析中都放棄了既定方法。
自製定以來，指南過程一直缺乏審查營養與疾病科學的嚴格方法，但是在 2010 年做出了巨大的努力來對研究進行系統性審查，以使審查過程具有科學的嚴格性和透明度。美國農業部建立了營養證據庫（NEL），以使用標準化程序來識別，選擇和評估相關研究來幫助進行系統性審查。
但是，委員會在其 2015 年的報告中指出，對於超過70％的主題（包括一些營養方面最具爭議的問題），沒有使用NEL評論。相反，委員會依靠外部專業協會（幾乎完全是美國心臟協會（AHA）和美國心臟病學會（ACC））進行的系統性回顧，或者對科學文獻進行了專項檢查，而沒有明確的系統性標準來選擇或評估研究或外部文獻。
使用外部專業協會的評論是有問題，因為這些協會進行文獻評論根據不同的標準而且由食品和藥物公司在支持他們。美國心臟病學會報告他們2012年收入的 38％來自廠商，美國心臟協會報告在 2014 收入的百分之二十來自廠商。潛在利益衝突包括幾十年來植物油製造商的支持，其產品美國心臟協會長期以來都推薦給民眾以促進心血管健康。如此依賴廠商支持的族群清楚地破壞政府報告的信譽。

除了LDL-C 之外還有其他更準確的生物標誌嗎？

7/20/2020

要回答以上問題需要了解一點生化。
首先，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和低密度脂蛋白（LDL）有一點差別。LDL 是像卡車一樣，載貨的東西「下面的圖，中間那顆球」。LDL-C 是卡車裏頭的貨物「以下圖的最右邊那些黃色小顆粒」。診所，醫院普遍在測驗的就是這些貨物（LDL-C）的量，也就是所謂的「壞膽固醇」。
每個低密度脂蛋白（LDL）粒子都包含一個 ApoB100 分子「以下圖裡最左邊的線條。它包在 LDL 上面」，血漿中的大部分 apoB100 位於 LDL 粒子上。因此，apoB100 的濃度與 LDL 顆粒數（LDL-P Number）直接相關。大量研究表明，與 LDL-C 相比，apoB100 的濃度是動脈硬化性心血管疾病風險的優良標誌。由於 LDL 顆粒中膽固醇的質量各不相同，因此當 LDL 顆粒富含膽固醇時，LDL-C 濃度會高估 ApoB 濃度和 LDL 顆粒數（圖8），而當LDL 顆粒的膽固醇含量低時，LDL-C 濃度會低估 ApoB 和 LDL 顆粒數（圖8）。

圖（8）：LDL-C 與 ApoB 100 濃度和 LDL 顆粒數目（particle number）測量值在有些人群是一致「左側的兩個圖」，但在其他人群這三個測量值不一致「右側的兩個圖」。三酸甘油酯高的人，他們的 LDL 是小而密度高的（像 BB彈）比例較高，與正常人相比，他們的 LDL 富含三酸甘油酯（TG），而它們的膽固醇酯（CE）含量相對較低。用 LDL-C 評估風險的話，會低估了 LDL 顆粒數量和 ApoB 100 濃度「右上圖」。有些人的 LDL 是像棉花糖一樣大顆，密度低，膽固醇酯（CE）含量高。用 LDL-C 評估他們的風險的話，會高估他們的 LDL 顆粒數量和 ApoB 100 濃度「右下圖」。因此，對某些人群來說，LDL 顆粒數量和 ApoB 100 濃度這兩種是較準確的心血管疾病風險評估工具。LDL 顆粒數量可能在台灣無法測量，但是 ApoB 100 可以自費（新台幣 1000 左右）測驗。

什麼是低密度脂蛋白(LDL)模式A 和模式B？

7/20/2020

Krauss等的研究根據 LDL 粒子的大小和密度把 LDL 分成兩種亞群模式。模式(A) 的特徵在於較大粒，較有浮力的 LDL（lbLDL）粒子比例較高，而模式(B) 的特徵在於較小，密度較高的 LDL（sdLDL）粒子比例較高。重要的是，sdLDL與三酸甘油酯濃度高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）濃度低的情形同時存在，這被稱為脂質三聯體，這是在胰島素阻抗的個案常見的一種表型。因此，模式B常見於肥胖，代謝症候群和第2型糖尿病患者。許多研究報告顯示，模式(B)與心血管事件風險增加有關。

家族性高膽固醇血症患者該吃低膽固醇飲食嗎？

7/15/2020

聽起來好像應該的，但是仔細看就不是這樣！2020年在英國醫學雜誌（BMJ) 刊登的文章就是探討此問題。結論有 4 個重點跟大家分享：
1.當前有關家族性高膽固醇血症（簡稱 FH）的冠心病（CHD）風險管理的飲食指南基於飲食心臟假說（Diet Heart Hypothesis），該假說已過時且沒有實證支持。
2.沒有證據支持有關 FH 患者應食用低飽和脂肪，低膽固醇飲食的建議。
3.與低脂飲食相比，低碳水化合物飲食（LCD）可以顯著改善心血管疾病的生物標誌物（例如：三酸甘油脂，血清胰島素濃度，血糖，高密度脂蛋白膽固醇等）。
4.有足夠的理由進行臨床試驗，以評估 LCD 對具有胰島素阻抗的 FH 患者的影響。
基於飲食心臟假說缺乏實證支持，以及缺乏證據表明低飽和脂肪，低膽固醇飲食會減少 FH 病人的冠心病事件，此文章挑戰了FH 的飲食建議。作為替代方法，作者們回顧了一些研究，這些研究表明，患有冠心病的 FH 病人表現出與胰島素阻抗相關的危險因素（三酸甘油酯，血糖，糖化血紅素（HbA1c），肥胖，高胰島素血症，高敏感性C反應蛋白，高血壓）或易凝血情形。
DuBroff 和 de Lorgeril 回顧了28 個隨機取樣對照實驗，這些研究評估飲食對非FH 的人心血管疾病發生率和/或死亡率的影響。他們發現只有兩個試驗報告飲食治療組的死亡率比控制組低，但是這兩個試驗都顯示治療組的血清膽固醇都沒有變化。 DuBroff 和 de Lorgeril 也報導有8個隨機取樣對照實驗用多元不飽和脂肪取代飽和脂肪，但沒有一個發現治療組的死亡率比控制組的低，只有兩個報告治療組的心血管事件比較低。最後，他們指出，兩個隨機取樣對照實驗報告膽固醇濃度降低的病人死亡率和/或心血管事件增加。 DuBroff 和 de Lorgeril 的結論是「把飲食裏的飽和脂肪用多元不飽和脂肪取代不能降低心血管事件或死亡率」。總之，當前 FH 的飲食指引是建立在沒有證據支持的飲食心臟假說基礎上。因此，FH 患者的飲食指引存在於無證據區。

低密度脂蛋白膽固醇的真相
所謂的壞膽固醇就是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C)。LDL-C 存在於脂蛋白（Lipoprotein）裏頭，而載著這些 LDL-C 的脂蛋白叫做 LDL。LDL 分為小顆粒(small dense LDL) 的和大顆 (Large buoyant LDL) 的。小顆的密度較高（像BB彈），大顆的密度較低（像棉花糖）。
家族性高膽固醇血症(簡稱 FH) 患者也好，沒有此疾病的人也好，血清裡小顆粒的LDL 比例高的話，冠心病風險會增加。此增加是與LDL-C 濃度高低沒有關係。意思是不管LDL-C 濃度高或是低的人，只要小顆的LDL 比例變多的話，冠心病風險就會增加。相反地，大顆的LDL 比例增加並不會增加冠心病發生的風險。這意味著冠心病風險增加是因為小顆的LDL造成血管粥樣硬化的關係。
有一個研究顯示三酸甘油脂濃度高（大於200mg/dL) 的 FH 患者發生急性心肌梗塞的機會是三酸甘油脂濃度低（少於200mg/dL) 的 FH 患者的三倍。請參考圖-1。條狀圖中藍色代表空腹三酸甘油脂濃度小於200mg/dL 的 FH 患者，紅色代表空腹三酸甘油脂濃度大於200mg/dL 的 FH 患者。兩組的 LDL-C 濃度一樣高。在圖的右側，可見紅色組的心肌梗塞發生率為藍色組的三倍。值得注意的是此風險增加也跟 LDL-C 濃度高低沒有關係。由此可見，LDL-C 根本是不可靠的標記。

LP(a)
脂蛋白小-a（Lp（a））是 FH 和非FH 人群中所有冠心病危險因子中，最強的生物標誌之一。Lp（a）含有纖溶酶原樣糖蛋白，稱為載脂蛋白（a），與 LDL顆粒的載脂蛋白 B-100 連結。與 LDL-C 相比，Lp（a）濃度升高與冠心病發生率的關係更為密切。例如，Seed 等指出，與沒有冠心病的 FH 相比，患有冠心病的 FH 個體的 Lp（a）濃度顯著更高。FH 患者中 Lp（a）與冠心病的相關性與其 LDL-C 濃度無關（圖2）。
脂蛋白小（a）是血液中的一種顆粒，攜帶膽固醇，脂肪和蛋白質。您的身體所產生的數量是從一個或兩個父母那裡繼承的，並且取決於您出生時從父母那里傳遞的基因。除非您是女性，否則它在您的一生中不會有太大變化，但隨著停經期天然雌激素濃度的下降，其濃度會增加。飲食和運動似乎對脂蛋白（a）濃度幾乎沒有影響。
脂蛋白（a）也被稱為
-Lp（a） -脂蛋白小-a
-Lp-little-a
以上資料來自以下網站：
https://www.lipoproteinafoundation.org/page/UnderstandLpa
但是，以上所說的關於 Lp（a）的觀點，僅基於對低脂飲食進行的研究。其實低脂飲食不會影響血液中 Lp（a）的濃度，甚至會增加 Lp（a）。相比之下，低碳水化合物飲食是唯一能顯著降低 Lp（a）濃度的飲食方法，該效果可能會降低 FH 患者的冠心病風險（圖2）。

糖癮該如何處理

7/14/2020

有人說糖癮和煙癮一樣難戒。有專家呼籲應該跟菸酒一樣設法來處理。
請參考這個文章。p 2。 p 3。 p 4。

醫界對低碳水化合物飲食的態度慢慢在改變！

7/12/2020

美國糖尿病協會接受低碳水化合物
首先，非常重要的變化是 2019年美國糖尿病協會(ADA) 把低碳水化合物飲食加入「第二型糖尿病患者的飲食指引」裡。今年初，我們發現 ADA 的總裁特雷西伯朗(Tracey Brown)，也是用低碳水化合物飲食在控制她自己的第 2 型糖尿病。
飽和脂肪攝取量是否需要有上限？
可以算最具影響力的《美國心臟醫學會雜誌》（Journal of American College of Cardiology），發表了一篇文章，其中呼籲對飽和脂肪的 “恐懼” 應該要進行重新評估。
以上文章的結論是：“全脂乳製品，未加工的肉類，雞蛋和黑巧克力是富含飽和脂肪的食物，具有復雜的基質 (matrix)，與心血管疾病的風險增加無關。整體而言，現有證據不支持進一步限制飽和脂肪的攝取。”
以下是把這個文章的一部分摘出來給大家參考：
在針對此問題的一項規模最大，用途最廣泛的研究中（前瞻性城市鄉村流行病學研究 = Prospective Urban Rural Epidemiological 簡稱 PURE）（1）來自五大洲 18 個國家（80％為低收入和中等收入國家）的135,000人中，研究開始時，大多數沒有心血管疾病。所有類型脂肪（飽和，單元不飽和和多元不飽和）的攝取量增加與死亡風險降低相關，並且與心血管疾病具有中性關聯。意思是，不增加，也不減少心血管疾病的發生。這項研究還表明，飽和脂肪攝取量最高的五分位數（約佔每日總卡路里的14％。美國飲食指引建議 10%以下）的中風風險較低，這與先前隊列研究的薈萃分析結果一致（2）。此外，在一項新發表的研究中，對來自英國生物銀行的195,658名參與者進行的 10.6 年追蹤，沒有發現飽和脂肪攝取量與心血管疾病發生有關的證據。相反，用多元不飽和脂肪酸代替飽和脂肪就有較高的心血管疾病風險。雖然飽和脂肪的攝取與全因死亡率之間存在正相關性，但只有當攝取的脂肪遠高於平均攝取量時，這種影響才變得顯著（3）。對於飲食中的碳水化合物，如 PURE 研究中所顯示的，更高的攝取量（主要來自澱粉和糖）與心血管疾病和死亡率的風險有正相關性（3）。因此，這些觀察結果表明，在現代飲食的背景下，大多數人群幾乎沒有必要限制總脂肪或飽和脂肪的攝取。相比之下，對於那些有胰島素阻抗和弟 2 型糖尿病患者（簡單說就是三高族）來說，限制碳水化合物的攝取量，特別是精緻的碳水化合物，可能會比限制總脂肪或飽和脂肪更能降低死亡風險。
既然醫界被誤導了幾十年，對此事的看法不可能在一夜之間改變。但是，為了科學和人們的健康，我們必須從現在開始傳播訊息。或許10年後會有所改變！
參考文獻
1. Mente A, Dehghan M, Rangarajan S, et al. Association of dietary nutrients with blood lipids and blood pressure in 18 countries: a cross-sectional analysis from the PURE study. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:774-87.
2. Dehghan M, Mente A, Zhang X, et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2017;390:2050-62.
3. Ho FK, Gray SR, Welsh P, et al. Associations of fat and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality: prospective cohort study of UK Biobank participants. BMJ 2020;368:m688.